Patientenbogen Kind - Kieferorthopädie Minden

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Hat ihr Kind eine eigene Telefonnummer?

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Versicherungsart

Krankenkasse/Ort

Name des Zahnarztes

Allgemeine Gesundheitsfragen

Hat Ihr Kind aktuell oder in der Vergangenheit gesundheitliche Erkrankungen? (Herz, Leber, Niere, Asthma, Blutgerinnungsstörungen, Diabetes) oder Infektionskrankheiten (Hepatitis, Aids)?

Ja Nein

Welche?

Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?

Ja Nein

Welche?

Bestehen chronische Erkrankungen?

Ja Nein

Welche?

Bestehen bei Ihrem Kind Allergien oder Unverträglichkeiten? (Medikamente, Lebensmittel, Nickel)

Ja Nein

Welche?

Kieferorthopädische Gesundheitsfragen

Hatte Ihr Kind schon eine kieferorthopädische Behandlung?

Ja Nein

In welchem Zeitraum?

Stört Ihr Kind etwas an der Zahn- oder Kieferstellung?

Ja Nein

Was stört Sie?

Bestehen Kiefergelenksbeschwerden oder -knacken?

Ja Nein

Bestehen häufig Beschwerden wie z.B. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Schmerzen beim Kauen?

Ja Nein

Welche Beschwerden?

Knirscht Ihr Kind mit den Zählen?

Ja Nein

Gab es Unfälle mit Beteiligung der Zähne und/oder des Kiefers?

Ja Nein

Welche und wann

Schläft Ihr Kind häufig mit offenem Mund und/oder schnarcht es?

Ja Nein

War Ihr Kind bereits bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt in Behandlung?

Ja Nein

Waren Sie bereits in Behandlung eines Hals-Nasen-Ohrenarztes?

Sonstiges

Hat/hatte Ihr Kind eine der folgenden Gewohnheiten?

Daumen-, Fingerlutschen Lippenbeißen Schnullerlutschen Nägelkauen

Liegen ähnliche Zahn-/Kieferfehlstellungen in der Familie vor?

Ja Nein

Welche?

Befindet sich Ihr Kind aktuell in orthopädischer Behandlung?

Ja Nein

Werden orthopädische Einlagen getragen?

Ja Nein

Ist/war Ihr Kind in logopädischer Behandlung? (Sprachtherapie, Schlucktherapie)

Ja Nein

Fragen zur Röntgenuntersuchung

Wurde innerhalb der letzten 12 Monate im Kopf-/Kieferbereich geröntgt?

Ja Nein

Mundhygiene

Wie oft putzt Ihr Kind am Tag die Zähne?

Geht Ihr Kind regelmäßig zur Kontrolle zum Zahnarzt?

Ja Nein

Geht Ihr Kind regelmäßig zur professionellen Zahnreinigung?

Ja Nein

Einwilligung und Datenschutz

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Fachzahnarztpraxis für Kieferorthopädie MVZ GmbH Unterlagen beim Zahnarzt/Überweiser/Vorbehandler anfordern darf.

Ich bin mit der Anfertigung der im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung notwendigen Röntgenaufnahmen bei meinem Kind einverstanden.

Ich bin mit der Anfertigung der im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung notwendigen Röntgenaufnahmen bei meinem Kind einverstanden.

Ich verpflichte mich, während der gesamten Behandlungsdauer eintretende Änderungen (Gesundheitszustand, Schwangerschaft, Wohnorts- oder Krankenkassenwechsel) der Praxis unverzüglich mitzuteilen.

Ich bestätige, die Datenschutzhinweise gelesen zu haben und willige in die Verarbeitung meiner Daten ein.

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