Termin
Termin
Angaben zum Patienten
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Geb. Datum
Geburtsort
Straße und Nr.
PLZ
Ort
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Versicherter
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Geb. Datum
Geburtsort
Straße und Nr.
PLZ
Ort
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Versicherungsart
Versicherungsart
gesetzlich versichert
privat versichert
Beihilfe
Krankenkasse/Ort
Name des Zahnarztes
Allgemeine Gesundheitsfragen
Bestehen allgemeinmediz. Erkrankungen
(Herz, Leber, Niere, Asthma, Blutgerinnungsstörungen, Zuckerkrankheiten, Diabetes) oder Infektionskrankheiten (Hepatitis, Aids)?
Bestehen allgemeinmedizinische ankungen (z.B. Herz, Leber, Niere, Asthma, Blut- gerinnungsstörungen, Zuckerkrankheiten) oder Infektionskrankheiten (Hepatitis, Aids)?
Bestehen chronische Erkrankungen?
Bestehen chronische Erkrankungen?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten? (Medikamente, Lebensmittel, Nickel)
Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten? (Medikamente, Lebensmittel, Nickel)
Kieferorthopädische Gesundheitsfragen
Wurden Sie schon einmal kieferorthopädisch behandelt?
Wurden Sie schon einmal kieferorthopädisch behandelt?
Stört Sie etwas an Ihrer Zahn- und Kieferstellung?
Was stört Sie am meisten an Ihrer Zahn- und Kieferstellung?
Bestehen Kiefergelenksbeschwerden oder -knacken?
Bestehen häufig Beschwerden wie z.B. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder
Schmerzen beim Kauen?
Bestehen häufig Beschwerden wie z.B. Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder Schmerzen beim Kauen?
Knirschen Sie mit den Zähnen?
Gab es Unfälle mit Beteiligung der Zähne und/oder des Kiefers?
Gab es Unfälle mit Beteiligung der Zähne und/oder des Kiefers?
Schlafen Sie häufig mit offenem Mund und/oder schnarchen Sie?
Waren/sind Sie bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt in Behandlung?
Waren/sind Sie bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt in Behandlung?
Mandeln entfernen
Polypen entfernt
Sonstiges
Waren/sind Sie bei einem Hals-Nasen-Ohrenarzt in Behandlung?
Sind Sie in orthopädischer Behandlung?
Tragen Sie orthopädische Einlagen?
Fragen zur Röntgenuntersuchung
Wurde innerhalb der letzten 12 Monate im Kopf-/Kieferbereich geröntgt?
Besteht derzeit eine Schwangerschaft?
Welcher Monat?
Mundhygiene
Wie oft putzen Sie Ihre Zähne am Tag?
Wie oft putzen Sie Ihre Zähne?
Gehen Sie zu regelmäßigen Kontrollen zum Zahnarzt?
Gehen Sie regelmäßig zur professionellen Zahnreinigung?
Einwilligung und Datenschutz
abschicken
